Атопичен дерматит

С. Марина, И. Темелкова

Abstract:

Aтопичният дерматит (AD) се счита за най-често срещаното, сърбящо и рецидивиращо възпалително състояние на кожата. Представлява основен обществено-здравен проблем, най-вече в индустриализираните страни. Засяга все по-голям брой пациенти, като обикновено започва в ранна детска възраст. Може да бъде начална стъпка на така наречената атопична триада, т.е. последван от алергичен ринит и алергична астма. AД е сложно заболяване, включващо взаимодействия между генетична предразположеност и въздействия от околната среда.

Ключови думи: атопичен дерматит, екзема, патогенеза, клинични особености, лечение

Atopic dermatitis (AD) is considered to be the most common, itchy and recurrent inflammatory condition of the skin. The disease is a major public- health problem, especially in industrialized countries. Аffects an increasing number of patients, usually starting in early childhood. It can be the initial step of the so-called atopic triad, i.e. followed by allergic rhinitis and allergic asthma. AD is a complex disease involving the interaction between genetic predisposition and environmental influences.

Keywords: atopic dermatitis, eczema, pathogenesis, clinical features, treatment

Атопичният дерматит е възпалително заболяване на кожата с хронично-рецидивиращ ход на развитие (1).  Обединява нарушение в епидермалната бариера, имунологични отклонения, дразнене и сенсибилизация на кожата (1,2). Характеризира се с поява на сърбящи еритемо-сквамозни лезии и сухота на кожата (3). Ранното начало и персистирането във времето влошават качеството на живот на пациентите с атопичен дерматит (4).

Епидемиология:

Атопичният дерматит или т.н атопична екзема показва тенденция за увеличаване на честотата с 2-3 % в развиращите се страни  през последните три десетилетия (4). Засяга около 15-20 % от детската популация и 1-3 % от възрастните (4). Най-висока честота се посочва за възрастта между 6–7 и 13–14 години (5).

Патогенеза:

Смята се, че АД има мултифакторна патогенеза, като в основата му стоят генетични нарушения, свързани както с епидермалната бариерна функция, така и с имунната система. Откриват се мутации в гена за профилагрин / филагрин, който е основен протеин в терминалната диференциация на епидермиса (6). От друга страна се наблюдават функционалнии мутации и дисбаланс между TH1 и TH2 имунните отговори при AD, с предоминиране на TH2 (7). Това води до повишена секреция на TH2 цитокините- интерлевкин (IL) -3, IL-4, IL-5, IL 13, както и гранулоцит- макрофагов колония- стимулиращ фактор (GM-CSF)(8). Дисфункцията на филагрин гена се разглежда като рисков фактор за развитие на IgE-асоциираната форма на АД, докато нарушението в имунологичните механизми с неатопичната форма на екзема, която протича без IgE сенсибилизация (9).

Предразполагащи и провокиращи фактори (10):

  1. Стрес
  2. Бактериалните или вирусни инфекции – заболяването може да бъде предизвикано или обострено от Staphylococcus aureus или дрожди от род Malassezia
  3. Излагане на аеро- или хранителни алергени
  4. Хигиенни фактори
  5. Екзогенни фактори – сапуни, перилни препарати и вълна

Атопия:

Заболяването се причислява към т.н. атопична триада, която включва атопичен дерматит (АД), алергичен ринит и астма (5). Терминът атопия е използван за първи път през 1923 г., като определение за наследствена свръхчувствителност към алергени в околната среда (5). Личната или фамилна анамнеза (астма, алергичен ринит и/или конюнктивит и АД) и предразположеност към свръхпроизводство на имуноглобулинови Е (IgE) антитела, определят т.н атопична диатеза (9). Световната организация по алергия (WAO) въвежда дефиниция на атопията и атопичните заболявания, според която атопията е налична само във връзка с IgE-сенсибилизация, т.е. атопични заболявания, дължащи се на IgE-медиирана патофизиология (9). Следователно терминът атопия се използва само в комбинация с документирани специфични IgE антитела в серума или положителен кожен тест чрез убождане (prick test) (11).

Клинична картина и възрастови прояви:

Появата на AD обикновено е в ранна детска възраст, след третия месец (12). Характерни признаци за всички етапи на АД са сърбежът, сухата кожа и нарушената бариерна функция (5). Може да протече като остър, подостър и хроничен АД (13). Острият атопичен дерматит се проявява с везикули, ексудация и крусти, а субакутният със сухи, люспести, еритематозни папули и плаки (13). Хроничната фаза на АД  демонстрира лихенификация (13).

Налице са обаче някои характерни особености в клиничното протичане спрямо отделните възрастови групи (5,9):

  1. 1) Клинични особености на кърмачетата:
  • Първите признаци обикновено се появяват през втория или третия месец след раждането
  • Засягат се предимно лицето и врата
  • Обикновено започва с поява на червени петна по бузите, които постепенно обхващат врата и челото
  • Острите изменения включват екзематозни папули, везикули, ексудация и крусти
  • Наблюдават се т.н. “млечни кори” или жълтеникави корички по скалпа, като на този етап заболяването наподобява себореен дерматит
  • Персистиращият сърбеж прави бебетата неспокойни, особено по време на сън
  • С времето се засягат екстензорните части на крайниците
  1.  Клинични особености при деца (над 2г. до пубертета):
  • Предилекционните места на засягане са флексорните повърхности: сгъвки на лактите, задколенни ямки, шия, китки, глезени
  • Лезиите са сухи и се представят от папули и плаки с лихенификация
  1. Клинични особености при възрастни:
  • Най- често започва през пубертета и продължава в зряла възраст
  • Обхваща флексорните области, както и главата (челото, периорбиталната и периоралната област) и шията
  • Лезиите са симетрични лихенифицирани плаки и екскориации
  • Наблюдава се изразена ксероза/сухота на кожата, особено през зимните месеци
  • Може да се наблюдава пост-възпалителната хипопигментация (pityriasis alba)

Диагностика:

Диагнозата на AD се базира на личната и фамилна история на пациента, както и на клиничната находка. През 1980 г. Ханифин и Райка предлагат главни и второстепенни диагностични критерии, според които да бъде оформена диагнозата АД (14):

Диагностичните критерии на Hanifin & Rajika (14):

Трябва да са налице три или повече от следните основни/главни критерии:

  1. Сърбеж
  2. Типична морфология и разпределение – лихенификация във флексорните области при възрастните и ерупция по лицето и екстензорните области при кърмачета и деца
  3. Хроничен или хронично-рецидивиращ дерматит
  4. Лична или фамилна анамнеза за атопия (астма, алергичен ринит, АД)

Трябва да са налице три или повече от второстепенните критерии:

  1. Суха кожа
  2. Ихтиоза (палмарна хиперлинеарност, кератозис пиларис)
  3. Кожна реактивност от анафилактоиден тип (тип I)
  4. Повишен серумен IgE
  5. Ранно начало

6.Тенденция към кожни инфекции (особено S. aureus и Herpes simplex), нарушен клетъчно-медииран имунитет

  1. Тенденция към неспецифичен дерматит на ръцете или краката
  2. Nipple eczema
  3. Хейлит
  4. Повтарящ се конюнктивит
  5. Инфраорбитална гънка на Деннис-Морган
  6. Кератоконус
  7. Предна субкапсуларна катаракта
  8. Периорбитална хиперпигментация
  9. Лицева бледост, лицев еритем
  10. Pityriasis alba
  11. Хиперлинеарност на дланта
  12. Сърбеж при изпотяване
  13. Непоносимост към вълна и разтворими липиди
  14. Перифоликуларна акцентуация
  15. Непоносимост към храни
  16. Екзацербаия под влияние на атмосферни и емоционални фактори
  17. Бял дермографизъм

Тежестта на АД се оценява с две основни системи т.н. Score in Atopic Dermatitis (Score in Atopic Dermatitis: SCORAD) и Eczema Area and Severity Index (EASI)(14).

Хистопатология:

Хистологията при АД не е водеща за поставяне на диагнозата, тъй като промените са неспецифични. В повечето случаи хистологичната картина не се различава от тази при алергичен контактен дерматит. При острите форми се наблюдава спонгиоза, периваскуларен Т-клетъчен инфилтрат с моноцити и макрофаги, понякога и еозинофили (9). Хроничните лихеноидни лезии се характеризират с минимална спонгиоза, изразена хиперкератоза и повишен брой на мастоцитите (9).

Усложнения:

Пациентите с АД имат повишен риск от развитие на:

  • Инфекции- най-често импетиго, заразни молуски (16,17)
  • Инфекция  с херпес симплекс вирус/ екзема херпетикум, известна още като Kaposi’s varicelliform eruption (13)
  • Очни изменения- кератоконус (конична деформация на роговицата), катаракта, дерматит на клепача, блефароконюнктивит (18)
  • Цикатрикси в резултат от перситиращият сърбеж и разчесване, постинфламаторни промени и кожна атрофия при продължително прилагане на локални кортикостероиди (13)

Диференциална диагноза:

Разграничаването на АД от други дерматологични заболявания не винаги е лесно, тъй като освен наличието на клинични „имитатори“, често се наблюдава успоредно протичане с други състояния и/или усложнения от АД (13). В диференциално- диагностично отношение следва да се разгледат:

Иритативен/алергичен контактен дерматит, себореен дерматит, скабиес, лихен симплекс хроникус, нумуларен дерматит, тинеа, импетиго, милиария, ихтиоза, ксеротична екзема, пруриго симплекс, псориазис, дерматитис херпетиформис (13,14).

Профилактика:

Световната здравна организация/ World Health Organization (WHO) определя като важна съставна част от лечението на пациентите с атопичен дерматит, т.н. Therapeutic patient education (TPE) или обучение по отношение на (19,20):

  • Хроничния ход на заболяването
  • Контрол върху екскориациите
  • Определяне и избягване на възможните тригериращи фактори и дразнители от околната среда (вълна или синтетични влакна, детергенти, прах, пясък, животинска кожа, цветя, полени и др.)
  • Правилен режим на хранене и неконсумиране на определени храни
  • Използване на емолиенти и локални препарати, съобразени с индивидуалното състояние на кожата при всеки пациент
  • Подходящата ежедневна грижа за кожата- според повечето специалисти , къпането веднъж или два пъти дневно в топла вода, в продължение на 10–15 минути подпомага хидратирането и почистването на кожата, като същевременно подобрява и пенетрацията на локални препарати

Лечение (13,19-22):

  1. Емолиенти- препоръчва се редовното им прилагане с оглед редуциране на ксерозата
  2. Локални кортикостероиди (first-line treatment) – първа линия за лечение на атопичен дерматит. Могат да се използват както силни (clobetasol),  така и слаби (hydrocortisone 1%) кортикостероидни кремове в зависимост от тежестта на заболяването. С цел да се минимизира атрофията в областта на на лицето, шията, аксилите, слабините и флексорните повърхности се препоръчва да се прилагат по-ниско потентни кортикостероиди.
  3. Локални калциневринови инхибитори (second-line therapy) – считат се за терапия на втора линия, подходяща за пациенти, при който се наблюдава изразена атрофия или странични ефекти от приложението на локални кортикостероди.

Pimecrolimus 1% cream (показан за лица на две години и повече)

Tacrolimus 0.1% ointment (показан за употреба само при възрастни)

Tacrolimus 0.03% ointment (показан за лица на две години и повече)

  1. Перорални антихистамини – могат да се прилагат, но не се препоръчват за рутинно лечение на атопичен дерматит
  2. Антибиотици – при данни за вторична инфекция се препоръчват кратки курсове на перорални АБ, а локални агенти, като мупироцин (Bactroban), могат да се използват при локализирана инфекция.
  3. Системни имуносупресивни агенти- краткосрочното лечение със системни имуносупресивни средства, като циклоспорин, азатиоприн и метотрексат (MTX), може да бъде ефективно при пациенти с незадоволителен резултат от локално лечение или при тежки, рефрактерни форми на AД.
  4. Допълнителни и алтернативни терапии- фототерапия, таласотерапия, масажната терапия.
  5. Таргетно биологично лечение с Dupilumab (Aнти-IL-4 рецепторен блокер)- системен агент, одобрен от FDA за лечение на АД.
  6. Адювантно лечение с Montelukast – според определени авторски колективи терапията с левкотриен- рецепторни антагонисти и конкретно Montelukast, може да доведе до подобрение и да бъде ефективна при определени пациенти с АД. Особено подходящи са пациентите с тежки форми на атопична екзема и еритродермичен АД (23,24,25).

Ранната диагностика и изготвяне на правилната стратегия за лечение на АД са ключови за своевременния контрол на заболяването, ограничаване на възпалението на кожата и сенсибилизацията, както и адаптацията на пациентите към хроничния ход на заболяването.

References:

  1. Darlenski R, Kazandjieva J, Tsankov N. Is there an increased skin irritation and contact sensitization in atopic dermatitis?. Expert Review of Dermatology. 2011; 6(2):229-234.
  2. Darlenski R, Kazandjieva J, Tsankov N, Fluhr JW. Acute irritant threshold correlates with barrier function, skin hydration and contact hypersensitivity in atopic dermatitis and rosacea. Exp Dermatol. 2013; 22(11):752-753.
  3. Boonstra M, Rustemeyer T, Middelkamp-Hup MA. Both children and adult patients with difficult-to-treat atopic dermatitis have high prevalences of concomitant allergic contact dermatitis and are frequently polysensitized. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018; 32(9):1554-1561.
  4. Avena-Woods C. Overview of atopic dermatitis. Am J Manag Care. 2017;23(8 Suppl): S115-S123.
  5. Maliyar K, Sibbald C, Pope E, Gary Sibbald R. Diagnosis and Management of Atopic Dermatitis: A Review. Adv Skin Wound Care. 2018; 31(12):538-550.
  6. Palmer CN, Irvine AD, Terron-Kwiatkowski A, et al. Common loss-of-function variants of the epidermal barrier protein filaggrin are a major predisposing factor for atopic dermatitis. Nat Genet. 2006; 38:441–446.
  7. Novak N, Kruse S, Potreck J, et al. Single nucleotide polymorphisms of the IL18 gene are associated with atopic eczema. J Allergy Clin Immunol. 2005; 115:828–833.
  8. Forrest S, Dunn K, Elliott K, et al. Identifying genes predisposing to atopic eczema. J Allergy Clin Immunol. 1999; 104:1066–1070.
  1. Bieber T. Atopic dermatitis. Ann Dermatol. 2010; 22(2):125-137.
  2. Morren MA, Przybilla B, Bamelis M, et. al. Atopic dermatitis: triggering factors. J Am Acad Dermatol. 1994; 31(3 Pt 1):467-473.
  1. Johansson SG, Bieber T, Dahl R, et al. Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization, October 2003. J Allergy Clin Immunol. 2004; 113:832–836.
  1. Drucker AM, Wang AR, Li WQ, et al. The Burden of Atopic Dermatitis: Summary of a Report for the National Eczema Association. J Invest Dermatol. 2017;137(1):26-30.
  1. Berke R, Singh A, Guralnick M. Atopic dermatitis: an overview. Am Fam Physician. 2012; 86(1):35-42.
  2. Sutanto SS, Ni Gusti PRA. Atopic dermatitis: a review on diagnosis and        International    Journal    of Research and Review. 2020; 7(6): 113-119.
  3. Severity scoring of atopic dermatitis: the SCORAD index. Consensus Report of the European Task Force on Atopic Dermatitis. Dermatology. 1993; 186:23–31.
  4. Wollenberg A, Wetzel S, Burgdorf WH, Haas J. Viral infections in atopic dermatitis: pathogenic aspects and clinical management. J Allergy Clin Immunol. 2003; 112(4):667-674.
  5. Beck LA, Boguniewicz M, Hata T, et al. Phenotype of atopic dermatitis subjects with a history of eczema herpeticum. J Allergy Clin Immunol. 2009;124(2):260-269.e2697.
  6. Garrity JA, Liesegang TJ. Ocular complications of atopic dermatitis. Can J Ophthalmol. 1984; 19(1):21-24.
  7. Stalder JF, Bernier C, Ball A, et al. Therapeutic patient education in atopic dermatitis: worldwide experiences. Pediatr Dermatol. 2013;30(3):329-334.
  8. Kapur S,  Watson   W,   Carr      Atopic dermatitis.  Allergy  Asthma  Clin  Immunol. 2018; 14(Suppl 2):52.  Published  2018  Sep 12.
  9. Hanifin JM, Cooper KD, Ho VC, et al. Guidelines of care of atopic dermatitis, developed in accordance with the American Academy of Dermatology (AAD)/American Academy of Dermatology Association “Administrative Regulations for Evidence-Based Clinical Practice Guidelines” [published correction appears in J Am Acad Dermatol. 2005; 52(1):156]. J Am Acad Dermatol. 2004; 50(3):391–404.
  10. Ellis C, Luger T, Abeck D, et al. International Consensus Conference on Atopic Dermatitis II (ICCAD II): clinical update and current treatment strategies. Br J Dermatol. 2003; 148(suppl 63):3–10.
  11. Broshtilova V, Antonov D, Bardarov E, Tsankov N. Severe erythrodermic atopic dermatitis treated with montelukast. Skinmed. 2003; 2(2):134-136.
  12. Broshtilova V, Gantcheva M. Therapeutic Hotline: Cysteinyl leukotriene receptor antagonist montelukast in the treatment of atopic dermatitis. Dermatol Ther. 2010; 23(1):90-93.
  13. Angelova-Fischer I, Tsankov N. Successful treatment of severe atopic dermatitis with cysteinyl leukotriene receptor antagonist montelukast. Acta Dermatovenerol Alp Pannonica Adriat. 2005; 14(3):115-119.