Заболявания на устната кухина

Част I Заболявания на устните, езика, небцето и мандибулата

Заболяванията на устната кухина се предизвикват от голям брой етиологични фактори – екзогенни и ендогенни. Те включват травми, химически въздействия, локални инфекции, системни заболявания и др. Това обяснява и големият брой нозоологични единици и разнообразието на клиничната картина. Здравата уста е дом на огромно количество бактерии и микроби, което обуславя нейната  уязвимост към бактериални инфекции, особено когато има намаление на защитните сили на организма. Много дерматологични състояния също засягат устната кухина и представляват основен диагностичен белег. Заболяванията на устната кухина включват голяма група невъзпалителни и възпалителни, травматични и други заболявания, които могат да засегнат всички структурни единици в устната кухина, като устните, езика, небцето и мандибулата. Липсата на хигиена и грижа за устната кухина улесняват появата на редица заболявания, вариращи от обикновени афти до кандидоза и левкоплакия.

Ключови думи: заболявания на устаната кухина, рискови фактори, клиника, лечение

Заболявания на устните

Angular Cheilitis (Perlèche) (Ангуларен хейлит)

Ангуларният хейлит (AC) е възпаление на единия или двата ъгъла на устата (1,2). В зависимост от основните причини може да продължи няколко дни или да персистира. Нарича се още ъглов стоматит, хейлоза или perlèche. Засяга деца и възрастни, особено когато са в лошо здравословно състояние. Предразполагащите фактори включват (3):

• Протези, особено ако не са добре прилепнали и има свързана рецесия на венците
• Лошо хранене: цьолиакия, дефицит на желязо, дефицит на рибофлавин
• Системно заболяване, особено възпалително заболяване на червата (улцерозен колит и болест на Crohn)
• Чувствителна кожа, особено атопичен дерматит или иритативен дерматит
• Генетично предразположение, например при синдром на Даун
• Перорално ретиноидно лекарство: изотретиноин за акне, ацитретин за псориазис.
• Смучене на пръсти при децата
• Пародонтоза; кандида и бактериални инфекции

Лекарствата, червилата, слънцезащитните продукти и пастата за зъби са най-често срещаните алергени (4).

Клинична картина се характеризира с еритем, мацерация и формиране на фисури в устните ъгли. Наблюдават се ерозии, мехури, образуване на корички и кървене (5). Асоциира се с увеличено слюноотделяне по време на сън и мацерация на устните комисури. Може да прогресира до импетиго или кандидоза на съседната кожа и другаде.

Обикновено не е необходима биопсия на кожата. Културелното изследване на материал, взет от ъглите на устата, може да разкрие контаминация с    Candida albicans, Staphylococcus aureus или Herpes simplex.

Обикновено не е необходимо лечение и настъпва спонтанно излекуване. В основата на лечението стои идентифицирането на причината и нейното отстраняване. В зависимост от конкретната причина могат да бъдат приложени балсам за устни или омекотяващ крем, локални антисептици, локален или орален антистафилококов антибиотик, противогъбичен крем или перорално противогъбично средство,кортикостероиден крем. В определени случаи се препоръчва използването на  хранителни добавки и правилен режим на хранене.

Actinic Cheilitis (Актиничен хейлит)

Актиничният хейлит е възпаление на устните, причинено от продължително излагане на слънчева светлина. Нарича се още актинична хейлоза, слънчев хейлит, а понякога и актиничен хейлит с хистологична атипия.

Засяга предимно възрастни със светла кожа, които живеят в тропически или субтропични райони, особено работници на открито (6). Много често пациентите съобщават, че са имали изгорени от слънцето устни в предишни години. Могат да имат и актинични кератози на други изложени на слънце места, като скалпа, ушите, лицето и ръцете. Актиничният хейлит е три пъти по-чест при мъжете, отколкото при жените.

Състоянието е резултат от хроничното излагане на ултравиолетова радиация. В 90% от случаите се засяга долната устна (7). Тя е по-уязвима от околната кожа, тъй като епителът на лигавицата е по-тънък и по-малко пигментиран от епидермиса.

Кличнино се представя със сухота на устните, еритемо-едем и десквамация на вермилиума, промяна в цвета и текстурата на устните, улцериране, дебелени, люспести папули и плаки (актинични кератози).

Актиничният хейлит се разглежда като премалигнено състояние (8). Предразполага към развитието на   интраепидермален карцином (болест на Боуен или плоскоклетъчен карцином in situ) или спиноцелуларен карцином (8). Случаите на преминаване към карцином са по-чести при пушачи, отколкото непушачи, при наличие на инфекция с човешки папилома вирус, злоупотреба с алкохол и имуносупресия. В посока развитие на плоскоклетъчен карцином би следвало да се мисли при наличие на персистираща язва или формиране на нодули.

Обикновено се диагностицира клинично. При съмнение за рак на кожата или възпалителна причина за хейлит може да се направи кожна биопсия. Патологичните характеристики на актиничния хейлит са променливо удебеляване или атрофия на устната, епидермална дисплазия с частична дебелина, слънчева еластоза и възпаление в дермата.

При всички пациенти се препоръчва ограничено излагане на слънце, често нанасяне на балсам за устни, съдържащ слънцезащитен крем, носене на шапки с широка периферия. Локалните терапии за актиничен хейлит включват: локални ретиноиди, 5-флуороурацилов крем, имиквимод. Като алтернативи на лечение могат да се прилагат криотерапия, електрокаутеризация, вермилионектомия или лазерна аблация, например с Er: YAG лазер.

Cheilitis Glandularis (Гландуларен хейлит)

Гландуларният хейлит е рядко хронично възпалително заболяване, засягащо долната устна (9). Засяга предимно възрастни мъже, въпреки че е описан при жени и млади хора.

Етиологията на състоянието е неизвестна. Като възможни причини се посочват излагането на ултравиолетова радиация, травми на устните (напр. ухапване) и пушенето.

Представя се клинично с неравност на устните, пунктиформени еритемни макули по долната устна, уплътняване и едем на долната устна, дилатирани и възпалени слюнчени жлези.

Възможните усложнения включват вторични бактериални инфекции, язви и образуване на абсцеси. Съществува риск от развитие на плоскоклетъчен карцином, особено в контекста на продължително излагане на слънце и тютюнопушене.

В повечето случаи лечение не е необходимо. По- често се налага лечение на вторичната инфекция или уврежданията в резултат от слънчевото излагане. Използват се локални или перорални антибиотици, локален или интралезионален кортикостериод, екцизия при съмнение за възникнал плоскоклетъчен карцином, както и вермилионектомия (изрязване на цялата засегната устна).

Orofaccial Granulomatosis (Cheilitis granulomatosa) Орофациална грануломатоза (Грануломатозен хейлит)

Грануломатозният хейлит e необичайно състояние, при което има подуване на устните (10). Известен е още като хейлит грануломатоза или хейлит на Мишер. Той е част от спектъра на орофациалната грануломатоза, включително синдромa на Мишер-Мелкерсон-Розентал (грануломатозен хейлит, лицева парализа и т.н. фисуриран език) (11). Може да се появи при хора от всякаква раса, пол и възраст, въпреки че началото обикновено е в ранна възраст.

Причините за развитие на грануломатозен хейлит включват алергичен контактен дерматит, болест на Crohn, саркоидоза, орофациална грануломатоза, рак или инфекция, водеща до запушване на лимфната система около устните, генетично заболяване (10,11).

Грануломите при хейлита на Мишер са ограничени до устната кухина. В други случаи на грануломатозен хейлит, грануломатозното заболяване е по-широко разпространено (11). Първият симптом на грануломатозния хейлит е внезапно подуване на горната устна. В повечето случаи този първи епизод изчезва в рамките на часове или дни. При орофациална грануломатоза може да последва подуване на долната устна и едната или двете бузи. По-рядко може да са засегнати челото, клепачите или едната страна на скалпа. Подуването може да се почувства меко, стегнато или нодуларно при допир. В по-редки случаи може да се наблюдава главоболие, треска и лимфаденопатия.

Могат да се приложат следните терапевтични мерки за намаляване на тежестта на грануломатозния хейлит:  локални или интралезиални кортикостероиди, инжектирани в устните, за да се намали подуването, дългосрочни противовъзпалителни антибиотици, като шест до дванадесетмесечен курс на тетрациклин, еритромицин или пеницилин, нестероидни противовъзпалителни средства, стабилизатори на мастните клетки като кетотифен, клофазимин, сулфасалазин или хирургично намаляване (12).

Heck΄s Disease (Focal Epithelial Hyperplasia) Болест на Heck (Фокална епителиална хиперплазия)

Фокалната епителна хиперплазия се разглежда като резултат от специфична инфекция с човешки папиломен вирус (HPV) в устата (13). Известна е още като болест на Хек (14). Рисковите фактори за това състояние включват лоша хигиена, лошо качество и начин на живот. Съобщава се за обширни лезии във връзка с HIV инфекция / СПИН. Най-често се наблюдава при деца и млади хора (13). Някои автори съобщават за семейно групиране на случаи. Няма разлика между половете.

Фокалната епителна хиперплазия засяга само лигавицата на устата, най-често: устните, букалната мукоза и/или латералните ръбове на езика. Въпреки това, венците и сливиците също могат да бъдат засегнати. Характерните лезии са представени от розово-бели меки папули/плаки с гранулирана повъхност (14).

Диагнозата на фокална епителна хиперплазия обикновено е клинична. Биопсия от лезия в устата ще покаже диагностична патология – епителът е много удебелен и издигнат над околната лигавица с типични ‘митозоидни’ клетки. Диагнозата може да бъде потвърдена чрез откриване на HPV 13 или 32 ДНК след PCR на материал, взет чрез остъргване от лезиите.

Състоянието е доброкачествено, като  не се съобщават случаи на рак на устната кухина (13). Следователно обикновено не се нуждае от лечение, освен ако лезиите не са от естетическо значение или ако възникне случайно или умишлено захапване на лезии. Тогава възможностите за лечение могат да включват ексцизионна биопсия, CO2 лазер или диатермия (14). Съобщава се за успешна употреба на локален имиквимод 5% крем. Проследяване се препоръчва във всички случаи.

Заболявания на езика, небцето и мандибулата

Fisured Tongue (Фисуриран език) (Lingua Fissurata, Lingua Plicata, Scrotal Tongue, Grooved Tongue, Furrowed Tongue)

Фисурираният език е доброкачествено състояние с неизвестна етиология. Наблюдава се

генетична предразположеност и представлява конституционална вариация в 30% от населението. Често се наблюдава в комбинация с т.н географски език, което предполага, че един и същ ген или гени са свързани с тези състояния (15). Може да е част от синдрома на Melkersson-Rosenthal, които включва триадата: интермитентна парализа на лицевия нерв (парализа на Bell), гранулуматозен хейлит и фисуриран език (16).Може да се наблюдава и при синдрома на Даун, а понякога се наблюдава в асоциация със синдрома на Cowden- вродена пахионихия и акромегалия (15).

Фисурираният език може да е налице при раждането или в ранното детство, като има тенденция симптомите да стават по- тежки и забележими с напредване на възрастта.

Клинично се представя от една или няколко повърхностни или дълбоки бразди по дорзума на езика. При някои пациенти се наблюдава една срединна фисура, от която се разклоняват по-малки фисури под ъгъл 90º (17). При други – многобройни бразди пресичат езика, разделяйки повърхността му на малки острови (17). Това състояние обикновено е асимптоматично. В редки случаи може да има субективно оплакване за  леко парене или болезненост.

Фисурираният език е доброкачествено състояние и не се нуждае от лечение. При наличие на симптоми се препоръчва пациентите да почистват дорзума на езика с четка, за да се премахнат остатъците от храна, които могат да иритират повърхността на езика.

Lingua Villosa (Nigra) Лингва вилоза

Лингва вилоза е придобито, доброкачесвено състояние, свързано с дефектна десквамация на филиформните папили на дорзума езика. Наблюдава се по- често при мъже, което може да се обясни с по- голямата честота на пушачи сред мъжете и по- лоша устна хигиена (18). В основата на състоянието стои кератинна мутация, което обуславя дефектна кератопоеза с увеличена десквамация на филиформените папили и оформяне на наподобяващи космени влакънца линеарни интегументи по гърба на езика.

Факторите които могат да са причина за lingua villosa или да утежнят състоянието включват: лоша устна хигиена, тютюнопушене или дъвчене на тютюн (19), прием на алкохол, кафе, чай, кокаин (19), продължителната употреба на окисляващи води за уста (20), дехидратация, хипосаливация, лъчетерапия на главата и шията, наличие на Candida на повърхността на езика. Редица лекарства се свързват с lingua villosa: penicillin, erythromycin, tetracycline, doxycycline, lansoprazole, olanzapine, bismuth (21).

Клиничната картина се представя от хипертрофирали и елонгирани филиформени папили по гърба на езика, особено в средната му част. Папилите, обикновено са жълти до кафяво-черни на цвят, но могат да имат различна пигментация (бели, зелени, розови) поради екзогенно оцветяване от храни, напитки, тютюнопушене или наличие на бактериална или Candida инфекция. Субективните оплаквания обикновено включват лош дъх, неприятен вкус и гадене. Състоянието трябва да се различава от орална косматоклетъчна левкоплакия и кандидоза засягаща гърба на езика. Лечението се състой в премахване на предразполагащите фактори и добра устна хигиена.

Oral Hairy Leukoplakia (Орална косместа левкоплакия)

Космата левкоплакия е състояние, което се характеризира с неравномерни бели плаки по латералната част на езика. Среща предимно при HIV-позитивни индивиди. Асоциира се с вируса на Epstein-Barr (EBV), известен също като човешки херпес вирус 4 (22). Такива пациенти обикновено имат история на трансплантация на орган или костен мозък или имунокомпрометиращо заболяване, както и хематологично злокачествено заболяване. Интраорално, едностранни или двустранни неболезнени бели лезии се наблюдават най-вече по страничния ръб на езика. Външният вид на лезията може да варира от гладка, плоска и малка лезия до неправилна “космата” или “перата” лезия с изпъкнали гънки или издатини. Може да възникне като непрекъсната или като прекъсната лезия по страничната граница на езика и често не е симетрична двустранно. Околната тъкан не показва никакви признаци на еритематозна или оточна промяна. Космата левкоплакия може да обхване и други повърхности на езика, устната лигавица и / или гингивата. Тук тя може да изглежда като плоска с гладка повърхност, като по този начин липсва типичният “космат” вид на лезията (22).

Тъй като космата левкоплакия е доброкачествено състояние с нисък процент на заболеваемост и склонност да изчезва спонтанно, не е необходимо специално лечение. Лечение се провежда за облекчаване на симптомите, причинени от състоянието, или когато пациентът желае да лекува състоянието по естетични причини. Възможностите за лечение включват антиретровирусни лекарства. Високоактивните лекарства за антиретровирусна терапия обикновено намаляват космата левкоплакия, но състоянието може да се повтори, когато дозата на лекарството се намали (23).

Leukoplakia (Левкоплакия)

Оралната левкоплакия се описва като бяло петно или плака на устната лигавица или мекото небце, които не могат да бъдат характеризирани клинично или патологично като всяко друго заболяване. Представлява най-честото потенциално злокачествено заболяване на устната лигавица. Етиологията на OL се счита за многофакторна, но пушенето се счита за най-честият рисков фактор, тъй като се среща основно. Това е сред пушачите (24). Счита се, че алкохолът е независим рисков фактор. Резултатите от проучвания, свързани с възможната роля на човешката папиломавирусна инфекция са противоречиви.

Класифицира се в два основни типа: хомогенен тип, който се появява като плоска бяла лезия и нехомогенен тип, който включва петниста, нодуларна и верукозна левкоплакия (25). Хистологичният вид на оралната левкоплакия варира между различна степен на дисплазия и високо ниво на атипия и  инвазивен карцином (26). Орално-сквамозният карцином е най-срещаният злокачествен тумор в устната кухина (26).

Основната цел на лечението на левкоплакията е да се открие и предотврати злокачествена трансформация. На първо място се препоръчва спиране на рисковите дейности като пушенето. Освен това е необходима хистопатологична оценка. Степента на дисплазия ръководи избора на лечението. При наличие на умерена или тежка епителна дисплазия се препоръчва хирургично лечение (24).

Erythroplakia (Еритроплакия)

Еритроплакията е необичайна и едва доловима промяна в устната лигавица, но има много специфични и разпознаваеми клинични характеристики (27). Оралната еритроплакия (OE) се счита за рядка потенциално злокачествена лезия на устната лигавица. Етиологията на ОЕ разкрива силна връзка с консумацията на тютюн и употребата на алкохол (28). Клинично се представя като плоска или леко надигната еритемна плака с ясно дефинирани граници. Хистопатологично при 51% от случаите се открива инвазивен карцином, 40% карцином in situ и при 9% само лека или умерена дисплазия (28).

Лечението на еритроплакията е хирургична екцизия. Липсват данни за лазерно изрязване. Честотата на рецидивите е висока, но липсват точни данни.

Glossitis (Глосит)

Глоситът може да означава болезненост на езика или по-често възпаление със загуба на езиковите папили, оставяйки гладка и еритематозна повърхност. Понякога се използва терминът атрофичен глосит. В по-широк смисъл глоситът може да означава възпаление на езика като цяло.

Съществуват множество потенциални етиологични фактори за развитие на глосит (29). Те включват: желязодефицитна или пернициозна анемия, дефицит на витамин В-комплекс, инфекции:

• Вирусни: херпесни вируси, както и постхерпетичен глосит
• Бактериални: рядко при имунокомпетентни пациенти
• Гъбични: най-често видове Candida
• Паразитни: малария, спирохети

Другите предразполагащи фактори включват прием на медикаменти (ACE-инхибитори, литий, перорални контрацептиви), психогенни фактори, механични въздействия, храни, алкохол и др.

Клинично езикът е еритематозен, бляскъв, гладък и атрофичен. Възможно е да се наблюдават разновидности на глосита. Те включат медиален ромбоиден глосит, доброкачествен миграционен глосит, геометричен, ягодов език (29).

Повечето причини за глосит са самоограничаващи се и не изискват лечение. Симптоматичното облекчение е възможно при добра хигиена на устната кухина. Специфично лечение се налага в зависимост от етиологичния фактор (интрамускулно приложение на витамин В, противогъбични и антивисрусни препарати и др.)

Migratory Glossitis (Geographic Tongue) Мигриращ глосит (Географски език)

Географският език е възпалително, но безобидно състояние, засягащо повърхността на езика. Езикът обикновено е покрит с малки, розово-бели подутини (папили), които всъщност са къси, фини, подобни на косми издатини. При географския език, в определени зони по повърхността на езика липсват филиформени папили и изглеждат като гладки, червени, белезникави или жълти “острови”, често с леко повдигнати граници. Тези участъци придават на езика географски вид. Лезиите често зарастват в една област и след това се преместват (мигрират) в друга част на езика ви, поради което състоянието е известно още като доброкачествен миграционен глосит. Етиологията е неизвестна, като се предполага определена взаимовръзка с псориазис и атопичен дерматит.

За пациентите географският език може да изглежда притеснително, но той не причинява здравословни проблеми и не е свързан с инфекция или карцином. Възможно е понякога може да причини дискомфорт на езика и повишена чувствителност към определени вещества, като подправки, сол и дори сладкиши.

Median Rhomboid Glossitis (Глоситис ромбоидалис медиана)

Глоситис ромбоидалис медиана се определя като централна папиларна атрофия на езика и засяга 0,01% –1,0% от населението. Разполага се по медиалната линия на гърба на езика. Представя се като добре ограничена, симетрична, депапилирана зона, възникваща пред циркумвалатните папили (30). Повърхността на лезията може да бъде гладка или лобулирана. В повечето случаи е асимптоматичен, но някои пациенти се оплакват от постоянна болка, дразнене или сърбеж. При асоциация с възпаление на небцето се наблюдава т.н „целуваща лезия“.

Въпреки относителната честота на състоянието етиологията е малко известна. Като предразполагащи фактора се разглеждат пушенето, носенето на протези, захарен диабет, както и кандидозни инфекции (C. albicans). При пациентите с целуващи се лезии се подозира асоциация с HIV инфекция (30). Поради асимптоматичния характер на лезиите, лечение не е необходимо.

Palate and Mandibular Torus (Лобулирано небце)

Срещат се относително рядко и се считат за нормални анатомични образувания. Тези доброкачествени костни хиперостози са асимптоматични и започват да бъдат клинично видими през второто десетилетие от живота, като обикновено спират да растат или показват само минимален растеж след четвъртото десетилетие (31). Засягат по-често жените, с етническо преобладаване сред индианци и ескимоси. Липсват доказателства, които да предполагат, че те се резорбират с течение на времето. Долночелюстните тори (MT), обикновено са двустранни и са разположени върху езиковия аспект на долната челюст. Небните тори (PT) се представят симетрично по линията на средния шев на твърдото небце. Различават се по размер, могат да бъдат плоски или лобуларни. Представят се като единични възли или множество нодуларни маси, които се сливат (31). Етиологията им не е напълно изяснена, но  се разглежда генетична предразположеност, функционални или екзогенни фактори, като дъвкателен стрес. Лечение не е необходимо, като в случаите на улцериране може да се предприеме хирургична ексцизия.

Frictional Keratosis/Lichen Simplex Chronicus (Механична кератоза)

Доброкачествената кератоза на алвеоларния хребет (BARK) представлява интраоралният аналог на кожния лихен симплекс хроникус (32). Състоянието се описва като реактивна хиперкератоза, причинена от травма или фрикция, която се представя като слабо демаркирана бяла папула или плака върху кератинизирана лигавица. Независимо, че е доброкачествена клиникопатологична единица, трябва ясно да се разграничава от истинската левкоплакия, потенциално злокачествено заболяване (32).

Chronic Chewing: Lip, Tongue, Cheek (Хронично дъвкане: устна, език, буза)

Morsicatio buccarum или хроничното дъвчене на бузите е състояние, при което някои хора обсебващо дъвчат кожата на бузите, устните или езика си. Дъвченето обикновено е  поведение за справяне със определн вид стрес (33). Това състояние обикновено се наблюдава за първи път през второто десетилетие от живота и изглежда се среща по-рядко след четвъртото десетилетие. Представлява фрикционна кератоза, при която участва най-често латерално на зъбната редица. Най-често клиниката е представена от неравна, едемна бяла плака по букалната мукоза.

Състоянието е асимптоматично, но често се свързва с  чувство на тревожност, поради което е препоръчително да се потърси съвет от психолог или терапевт, ако пациентът смята, че дъвченето на бузите е нещо повече от лош навик.

Библиография:

1. Scully C. Oral and maxillofacial medicine : the basis of diagnosis and treatment (2nd ed.). Edinburgh: Churchill Livingstone. 2008;pp. 147–49.
2. Park K, Brodell R, Helms S. Angular cheilitis, part 2: nutritional, systemic, and drug-related causes and treatment. Cutis. 2011 Jul;88(1):27-32.
3. Samimi M. Chéilites: orientation diagnostique et traitement [Cheilitis: Diagnosis and treatment]. Presse Med. 2016 Feb;45(2):240-50. French. doi: 10.1016/j.lpm.2015.09.024. Epub 2015 Dec 8.
4. Freeman S, Stephens R. Cheilitis: analysis of 75 cases referred to a contact dermatitis clinic. Am J Contact Dermat. 1999 Dec;10(4):198-200.
5. Park K, Brodell T, Helms S. Angular cheilitis, part 1: local etiologies. Cutis. 2011 Jun;87(6):289-95.
6. Picascia D, Robinson J. Actinic cheilitis: a review of the etiology, differential diagnosis, and treatment. J Am Acad Dermatol. 1987 Aug;17(2 Pt 1):255-64.
7. Markopoulos A, Albanidou-Farmaki E, Kayavis I. Actinic cheilitis: clinical and pathologic characteristics in 65 cases. Oral Dis. 2004 Jul;10(4):212-6.
8. Main J, Pavone M. Actinic cheilitis and carcinoma of the lip. J Can Dent Assoc. 1994 Feb;60(2):113-6.
9. de Morais Medeiros H, Del Carmen Martinez Vargas Y, Gonzaga A, et.al. Co-existence of cheilitis glandularis and actinic cheilitis-an update. Oral Maxillofac Surg. 2021 Mar;25(1):113-117.
10. Lugović-Mihić L, Pilipović K, Crnarić I, et. al. Differential Diagnosis of Cheilitis – How to Classify Cheilitis? Acta Clin Croat. 2018 Jun;57(2):342-351.
11. Jamil R, Agrawal M, Gharbi A, et. al. Cheilitis Granulomatosa. 2020 Nov 30. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan–. PMID: 29261927.
12. Dhawan S, Saini A, Singhi P. Management Strategies of Melkersson-Rosenthal Syndrome: A Review. Int J Gen Med. 2020 Feb 26;13:61-65.
13. Said A, Leao J, Fedele S, et. al. Focal epithelial hyperplasia – an update. J Oral Pathol Med. 2013 Jul;42(6):435-42.
14. Nallanchakrava S, Sreebala N, Basavaraj, et. al. Laser Excision of Focal Epithelial Hyperplasia (Heck’s Disease): A Rare Case Report. Int J Clin Pediatr Dent. 2018 Nov-Dec;11(6):526-528.
15. Jean L. Bolognia, Julie V. Schaffer, Lorenzo Cerroni – Dermatology-Elsevier (2017);p.1222.
16. Isaäc van der Waal – Atlas of Oral Diseases – A Guide for Daily Practice-Springer-Verlag Berlin Heidelberg (2015) pp.88-82.
17. Brad W. Neville DDS , Douglas D. Damm DDS, Carl M. Allen DDS, MSD Angela C.Chi DMD – Color Atlas of Oral and Maxillofacial Diseases 2019:; pp 1-40.
18. Gurvits G, Tan A. Black hairy tongue syndrome. World J Gastroenterol. 2014 Aug 21; 20(31): 10845–10850.
19. 19. Avcu N, Kanli A. The prevalence of tongue lesions in 5150 Turkish dental outpatients. Oral Dis. 2003;(9):188–195.
20. 20. Sarti G, Haddy R, Schaffer D, et al. Black hairy tongue. Am Fam Physician. 1990;(41):1751–1755.
21. Thompson DF, Kessler TL. Drug-induced black hairy tongue. Pharmacotherapy. 2010 Jun;30(6):585-93.
22. Rathee M, Jain P. Hairy Leukoplakia. [Updated 2021 Feb 13]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554591/.
23. Greenspan J, Greenspan D, Webster-Cyriaque J. Hairy leukoplakia; lessons learned: 30-plus years. Oral Dis. 2016 Apr;22 Suppl 1:120-7.
24. Parlatescu I, Gheorghe C, Coculescu E, et. al. Oral leukoplakia – an update. Maedica (Bucur). 2014 Mar;9(1):88-93.
25. Warnakulasuriya S, Johnson NW, Van der Waal I. Nomenclature and classification of potentially malignant disorders of the oral mucosa. J Oral Pathol Med. 2007;36:575–80.
26. Liu W, Shi LJ, Wu L, Feng JQ, Yang X, Li J, Zhou ZT, Zhang CP. Oral cancer development in patients with leukoplakia–clinicopathological factors affecting outcome. PLoS One. 2012;7(4):e34773.
27. Bouquot JE, Ephros H. Erythroplakia: the dangerous red mucosa. Pract Periodontics Aesthet Dent. 1995 Aug;7(6):59-67.
28. Reichart PA, Philipsen HP. Oral erythroplakia–a review. Oral Oncol. 2005 Jul;41(6):551-61.
29. Sharabi A, Winters R. Glossitis. [Updated 2020 Nov 30]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560627/.
30. Goregen M, Miloglu O, Buyukkurt M, et. al. Median rhomboid glossitis: a clinical and microbiological study. Eur J Dent. 2011 Aug;5(4):367-72.
31. Hjertstedt J, Burns E, Fleming R, et al. Mandibular and palatal tori, bone mineral density, and salivary cortisol in community-dwelling elderly men and women. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001 Nov;56(11):M731-5.
32. Almazyad A, Li C, Woo S. Benign Alveolar Ridge Keratosis: Clinical and Histopathologic Analysis of 167 Cases. Head Neck Pathol. 2020 Dec;14(4):915-922.
33. Kubo KY, Iinuma M, Chen H. Mastication as a Stress-Coping Behavior. Biomed Res Int. 2015;2015:876409.