Терапевтични подходи при розацея
Иванка Темелкова*, Цвета Калинова**, Богдана Иванова*, Женя Димитрова**, Соня Марина*
Отделение по кожни и венерически болести, МИ на МВР – София*
Катедра по инфекциозни болести, паразитология и дерматовенерология, МУ – Варна**
Резюме
Розацеята е хронично-рецидивиращо инфламаторно заболяване на пило-себацейния фоликул, представен от акнеиформена ерупция при увеличена васкуларна реактивност. Кожните промени могат да се съпътстват от очно засягане и емоционален дискомфорт. Нейното възникване или обостряне може да се провокира от множество екзогенни и ендогенни фактори. Розацеята се лекува трудно, но може успешно да бъде контролирана с подходящ режим, диета и лечение с локални, системни и физикални средства.
Ключови думи: розацея, клиника, диагноза, лечение
Розацеята е хронично-рецидивиращо инфламаторно заболяване на кожата, което е локализирано предимно на централната част на лицето, по-рядко на врата, престерналната зона, гърдите, гърба и скалпа. Засяга пациенти със светла и фоточувствителна кожа, във възрастта 30-50 години. Среща се по-често при жените, отколкото при мъжете (жени/мъже 3:1), но при мъжете се наблюдава по-тежкия фиматозен подтип (1).
Днес се приема, че заболяването е резултат на възпалителен процес, отключван или провокиран от различни фактори, при който отделените проинфламаторни цитокини и ензими индуцират ангиогенезата и увреждат структурите на дермата. В етиопатогенезата могат да се намесят още Demodex folliculorum, Staphylococcus epidermidis и Helycobacter pylori (2, 3).
Екзацербиращи фактори са чести температурни амплитуди, прием на алкохол, пикантни храни и подправки, топли напитки, излагане на слънце и лоши метеорологични фактори (вятър, студ, влажност, топлина), неподходящи козметични продукти, стрес, придружаващи заболявания (гастро-интестинални или хормонални).
Розацеята може да бъде класифицирана в четири подтипа: еритемо-телеангиектатична, папуло-пустулозна, фиматозна и очна (1, 4). Наличието на поне една от следните основни характеристики насочва към розацея: еритем (преходен с флъшове и непреходен – персистиращ), папули, пустули, телеангиектазии.
Клинични подтипове:
Еритемо-телеангиектатичен. Протича с удължен фациален еритем (> 10 min), преминаващ към персистиращ централен фациален еритем. Еритемът може да обхване и периферната лицева част, ушите, шията и горната част на гърдите.
Може да се добавят телеангиектазии. Обикновено периорбиталната зона е пощадена.
Папуло-пустулозен. Наблюдават се акнеиформени папули и пустули върху персистиращия фациален еритемо-едем с телеангиектазии (липсват комедони!).
Фиматозен. Налице е задебелена кожа, разширени пори, телеангиектазии и неправилни повърхностни нодулуси/нодули. Тези промени най-често се откриват на носа (rhinophyma), но могат да се появят на брадичката, челото, ушите и клепачите (gnatophyma, metophyma, otophyma, blepharophyma). Този подтип е по-чест при мъжете.
Очен. Проявява се със синдрома на „червеното око”, като резултат от хроничен блефарит, конюнктивит и склерит. При развитие на кератит и иридоциклит може да настъпи замъглено зрение до слепота. Очното засягане се наблюдава при 6–50% от пациентите с кожна розацея (5). Лечението се провежда едновременно от офталмолог и дерматолог.
Диагнозата се основава на клиничната картина, като се прилагат диагностичните критерии за розацея на National Rosacea Society (САЩ) от 2002 г., които отчитат наличието на главни (преходен еритем, под формата на флъшове или
непреходен – персистиращ еритем, папули, пустули и
телеангиектазии) и на вторични симптоми (парене,
суха кожа, едем, плаки, очни прояви, симптоми извън централната зона на лицето и фиматозни промени) (6).
Диференциална диагноза
Прави се с дерматологични (акне, периорален, себореен, контактен и фотодерматит, микоза, фоликулит, стероидно-индуцирана акнеиформена ерупция), системни (лупус еритематозус, дерматомиозит, карциноид синдром, саркоидоза, мастоцитоза, лекарствена реакция) и очни (алергичен конюнктивит) заболявания (7,8).
Розацеята може сериозно да повлияе качеството на живот на пациентите. Това обуславя необходимостта от ранно диагностициране и навременно лечение.
Терапевтични подходи
Терапията на розацеята е предизвикателство за дерматолога поради хронично-рецидивиращия ход на заболяването и често негативното отношение на пациента. Нейната цел е да облекчи субективните оплаквания, да купира клиничните прояви и да предотврати настъпването на усложнения. То продължава с месеци, определя се от стадия и тежестта на заболяването, често е комбинирано и изисква взаимодействие между лекар и пациент.
Лечебните средства се разделят на хигиенно-диетични мерки, локални и системни медикаменти, физикални и хирургични подходи.
На първо място е необходима промяна в начина на живот – идентифициране и отстраняване на провокиращите фактори,
избягване на екзогенни фактори като температурни въздействия (горещи или студени), пикантни храни, топли или алкохолни напитки, вятър, стрес, както и ограничаване/спиране на тютюнопушенето, лечение на придружаващите заболявания (най-често стомашно-чревни) (9). Важно е да бъде установено дали пациента приема допълнителни лекарствени средства, тъй като определени медикаменти могат да влошат розацеята. Основно това са групата на калциевите антагонисти, нитрати, никотинова киселина и някои лекарства, свързани с витамин В, включително ниацин (2).
Необходимо е да се осигури подходяща грижа за кожата на лицето, включваща избягване на всички дразнещи локални фактори и козметични продукти.
Използват се нежни почистващи препарати за лице и емолиенти, както и продукти за възстановяване на кожната бариера. Козметичните продукти, особено тези със зелен оттенък помагат за покриване на еритема и подобряват самочувствието на пациентите (10). Те трябва да са без консерванти или с минимални количества такива, без оцветители и без аромати.
На българския пазар се предлага медицинска козметика специално предназначена за поддържане, предпазване и третиране на чувствителната кожа на лицето при розацея. Използват се козметичните серии Sensibio, Rubialine, Antirogougeurs и Diroseal, Roseliane, Ruboril и Metroruboril, Rosaliac, Capillin, Isoteliane, Rosakalm, Rosacure и др.
Фотозащитните кремове (SPF>15) са важна част от лечението на розацея (11). Лечението може да бъде оптимизирано в съответствие с доминиращите характеристики (12,13).
Локалното лечение на иритирана кожа включва
студени компреси от лайка, metronidazole gel (“златен стандарт”), антибиотици (tetracyclines, clindamycin, erythromycin), антимикотици (ketoconazole, clotrimazolе, azelaic acid) и ретиноиди (tretinoin). Последните се прилагат при тежки и резистентни форми, обаче могат да раздразнят кожата (14).
Напоследък се опитват с променлив резултат имуномодулатори (pimecrolimus, tacrolimus), локален vitamin C и локален оксидиран vitamin K (14).
При пристъпен еритем се използват локално α-адренергични агонисти, а системно β-блокери. При персистиращ еритем – локално brimonidine, Intense Pulsed Light и Pulsed Dye Laser .
Бримонидин е локален алфа-2 агонист, който може да намали еритема до 12 часа чрез директна вазоконстрикция. Бримонидин 0,33% гел е полезен, но е желателно да не се използва ежедневно (7, 12). Възможно е да се наблюдава пост-терапевтичен еритем и остатъчни телеангиектазии.
Препоръчва се локалната терапия да бъде най-малко шест седмици за максимално ефективно повлияване (5,12). Важно е да се отбележи, че локалните кортикостероиди трябва да се избягват поради rebound phenomenon (11).
Лечението на еритема може да се проведе и с перорални медикаменти притежаващи вазоконстриктивни свойства, като адренергичните антагонисти миртазапин (α- блокер), пропранолол (β-блокер) или карведилол (α- и β-блокер) (2). Те се използват в ниски дози, за да се избегнат нежелани ефекти като хипотония, сънливост, умора и бронхоспазъм. Винаги се предписват под наблюдение на специалист.
Локалното лечение при еритемо-телеангиектатичната розацея включва метронидазол, азелаинова киселина и бримонидин, самостоятелно или в комбинация. Метронидазолът действа противовъзпалително, като метронидазол 0,75% значително намалява еритема, папулите и пустулите. Обикновено се понася добре и рядко има леко дразнене на кожата (12, 15). Азелаинова киселина, под формата на 15% гел и 20% лосион, може да се прилага веднъж или два пъти дневно. Обикновено се понася добре, рядко се наблюдава дразнене на кожата и може да се използва за дълъг период (16,17). Телеангиектазиите се купират с електрокоагулация, Intense Pulsed Light и Pulsed Dye Laser.
При папуло-пустулозната розацея локално се използват метронидазол, азелаинова киселина, ивермектин и дапсон (18). Ивермектин (1% крем) се прилага при лека до умерена розацея. Той има противовъзпалителен ефект, както и ефект върху акарите Demodex folliculorum, които могат да активират локалния имунен отговор и да причинят поява на пустули. Прилага се веднъж дневно до четири месеца и при необходимост курсът може да се повтори (4,15).
При папуло-пустулозната розацея може да се наложи комбиниране на локално лечение с перорални антибиотици. Последните се прилагат в субмикробни дози, които рядко причиняват странични ефекти, като главоболие, фоточувствителност, диария и кандидоза на лигавиците. Препоръчително е антибиотиците да се приемат с храна (11,12,13). Ефективността им се дължи най-вече на техните противовъзпалителни качества, а не на директен антимикробен механизъм (3,19). Средство на избор са тетрациклините (tetracycline, doxycycline), които се предписват по схема. През 1972 г. е въведено лечение с minocycline, а през 2006 г. е създаден специален препарат за продължително лечение на розацея, съдържащ doxycycline monohydrate 40 мг (Oracea капс.) (14). Използват се още макролидните антибиотици (erythromycin, clarithromycin, azithromycin).
Много добри резултати се отчитат при перорално лечение с
Metronidazole по схема (14).
Целта на системната терапия е да подобри розацеята до състояние, след което контролът да се постига с локална терапия. Продължителността на лечението варира от четири седмици до няколко месеца за дългосрочно потискане на заболяването.
При пациенти, които имат непоносимост към антибиотици
се прилага перорален изотретиноин. Счита се, че ефектът му е вторичен по отношение регулиране на локалния кожен имунитет, въпреки че не може да се изключи промяна в липидната среда на кожата. Използват се ниски дози изотретиноин (10 мг дневно), които имат по-малко неблагоприятни ефекти. Тератогенността му обаче изисква рутинно клинично и лабораторно наблюдение за безопасност (12,20) . Пероралният изотретиноин се използва и при фиматозната форма на розацея, при която са показани и хирургични методи.
При масивна колонизация с Demodex folliculorum се прилага перорално ивермектин (18).
Съвременното лечение включва и богат набор от нови, специфични за розацея пилинги, както и фототерапия. Последната се прилага под формата на монохроматична (лазер) и полихроматична терапия (светлина). Телеангиектазиите се третират най-често с Pulsed Dye Laser (PDL) или Intense Pulsed Light (IPL), докато при фиматозни лезии се прилагат CO2, Er:YAG и Nd:YAG лазери, IPL и фотодинамична терапия. Лазерната терапия редуцира еритема и телеангиектазиите, но обикновено не намалява честотата на епизодите на зачервяване. Броят на сесиите и продължителността на лечението варират при всеки пациент (21,22).
При ринофима се прилагат криотерапия, IPL, фотодинамична терапия и хирургическо лечение. Последното се предшества от isotretinoin. Провеждат се дермоабразио и парциална ексцизия със скалпел или електронож. Телеангиектазиите могат да се третират с фина епилираща игла.
При очната розацея се използват „изкуствени сълзи“ и очни кортикостероиди. Циклоспорин капки се прилагат при умерени до тежки случаи след консултация с офталмолог (5). Перорално са показани тетрациклините и изотретиноина..
Заключение
Розацеята е често срещано хронично-рецидивиращо заболяване на кожата на лицето, нарушаващо качеството на живот на пациентите и представляващо предизвикателство за дерматолозите. Тя може успешно да бъде контролирана, като се избягват провокиращите фактори и правилно се провежда лечението.
Определянето на терапевтичния подход спрямо подтипа на заболяването е важна част от цялостното лечение.
- Книгопис:
1. Two M, Wu W, Gallo L, et. al. Rosacea: part I. Introduction, categorization, histology, pathogenesis, and risk factors. J Am Acad Dermatol. 2015; 72: 749-758.
2. Holmes D, Steinhoff M. Integrative concepts of rosacea pathophysiology, clinical presentation and new therapeutics. Exp Dermatol. 2017; 26: 659-667.
3. Whitfeld M, Gunasingam N, Leow J, et. al. Staphylococcus epidermidis: a possible role in the pustules of rosacea. J Am Acad Dermatol. 2011; 64: 49-52.
4. Asai Y, Tan J, Baibergenova A, et al. Canadian clinical practice guidelines for rosacea. J Cutan Med Surg. 2016; 20: 432-445.
5. Webster G, Schaller M. Ocular rosacea: a dermatologic perspective. J Am Acad Dermatol. 2013; 69(Suppl 1): S42-43.
6. Wilkin J, Dahl M, Detmar M, Drake L, Feinstein A, Odom R, Powell F. Standard classification of rosacea: Report of the National Rosacea Society Expert Committee on the Classification and Staging of Rosacea. J Am Acad Dermatol 2002, 46 (4): 584-587
7. Steinhoff M, Schmelz M, Schauber J. Facial erythema of rosacea – aetiology, different pathophysiologies and treatment options. Acta Derm Venereol. 2016; 96: 579-586.
8. Addor FA. Skin barrier in rosacea. An Bras Dermatol. 2016; 91: 59-63.
9. Sadeghian A, Rouhana H, Oswald-Stumpf B, et al. Etiologies and management of cutaneous flushing: Nonmalignant causes. J Am Acad Dermatol. 2017; 77: 391-402.
10. Lanoue J, Goldenberg G. Therapies to improve the cosmetic symptoms of rosacea. Cutis. 2015; 96: 19-26.
11. Del Rosso JQ, Thiboutot D, Gallo R, et al. American Acne & Rosacea Society Consensus recommendations from the American Acne & Rosacea Society on the management of rosacea, part 5: a guide on the management of rosacea. Cutis. 2014; 93: 134-138.
12. Two M, Wu W, Gallo RL, al. Rosacea: part II. Topical and systemic therapies in the treatment of rosacea. J Am Acad Dermatol. 2015; 72: 761-770.
13. van Zuuren EJ, Fedorowicz Z, Carter B, et al. Interventions for rosacea. Cochrane Database Syst Rev. 2015; CD003262:CD003262.
14. Culp B., Scheinfeld N. Rosacea: a review. Pharmacy & Therapeutics 2009, 34 (1): 34-45.
15. Taieb A, Khemis A, Ruzicka T, et al. Ivermectin Phase III Study Group Maintenance of remission following successful treatment of papulopustular rosacea with ivermectin 1% cream vs. metronidazole 0.75% cream: 36-week extension of the ATTRACT randomized study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016; 30: 829-836.
16. Fallen RS, Gooderham M. Rosacea: update on management and emerging therapies. Skin Therapy Lett. 2012; 17: 1-4.
17. Chang BP, Kurian A, Barankin B. Rosacea: an update on medical therapies. Skin Therapy Lett. 2014; 19: 1-4.
18. Schaller M, Belge K. Systemische Therapie der Rosazea [Systemic therapy of rosacea]. Hautarzt. 2013 Jul;64(7):500-5.
19. McGregor SP, Alinia H, Snyder A, et. al. A Review of the Current Modalities for the Treatment of Papulopustular Rosacea. Dermatol Clin. 2018 Apr;36(2):135-150.
20. Sbidian E, Vicaut É, Chidiack H, et al. A randomized-controlled trial of oral low-dose isotretinoin for difficult-to-treat papulopustular rosacea. J Invest Dermatol. 2016; 136: 1124-1129.
21. Tanghetti E, Del Rosso JQ, Thiboutot D, et al. American Acne & Rosacea Society Consensus recommendations from the American acne & rosacea society on the management of rosacea, part 4: a status report on physical modalities and devices. Cutis. 2014; 93: 71-76.
22. Gooderham M. Rosacea and its topical management. Skin Therapy Lett. 2009 Feb; 14(2): 1-3.