Lichen planus palmoplantaris

Иванка Темелкова*, Цвета Калинова**, Богдана Иванова*,  Женя Димитрова**, Соня Марина*

Отделение по кожни и венерически болести, МИ на МВР – София*
Катедра по инфекциозни болести, паразитология и дерматовенерология, МУ – Варна**

Резюме
Lichen planus (LP) е хронично възпалително кожно заболяване, което се среща често в дерматологичната практика. Палмоплантарната локализация на заболяването е рядкост и често няма класически описаната клинична морфология, което затруднява установяването на диагнозата. Представяме случай на 43 годишен мъж с анамнеза за сърбящи, люспести лезии по кожата на дланите и стъпалата. Физикалният преглед разкри множество групирани  хиперкератотични папули и фокално лющене. Хистологичното изследване установи дегенерация на базалния слой, обилен лимфоцитен инфилтрат, хиперплазия и хипергранулоза на епидермиса.

Ключови думи: lichen planus, палмоплантарен LP, клиника, лечение

Въведение
Lichen planus (LP) е възпалително кожно заболяване, при което се наблюдават характерни полигонални, виолетови папули. Повърхността им е сквамозна, съставена от  фини бели линии, наречени стрии на Wickham. Обикновено лезиите са силно сърбящи (1). Описват се различни форми на lichen planus: кожна, мукозна, кожна и мукозна,  актинична, ануларна, линеарна,   атрофична, хипертрофична, пигментна, булозна, фоликуларна, нокътна, скалпна,  и улцеративна. Друг вид LP, който е много по-рядък, е палмоплантарният (LPPP). Последният е необичаен, локализиран вариант на LP (2-5). Могат да се наблюдават множество клинични прояви на LPPP, като еритемо-сквамозната форма е най-често срещана (1-5).

Клиничен случай

Представяме 43 годишен мъж със сърбящ обрив по кожата на дланите и стъпалата от три месеца. От два месеца забелязва зачервяване и оток на засегнатите участъци. Пациентът е с придружаващи артериална хипертония и глаукома. По повод на артериалната хипертония приема бета-блокер, ангиотензин-рецепторен блокер, ACE-инхибитор и ацетилсалицилова киселина.

Физикалният преглед установи множество еритемо-ливидни кератотични папули, на места сливащи се в плаки, особено по страничните участъци на дланите (фиг. 1a-1d). Липсва ангажиране на дорзалните палмарни части (1g-1h). Пo плантарните повърхности  на стъпалата се наблюдават белезникави папули и плаки с кератотично залющване (фиг. 1e-1f). В областта на глезените са налице еритемо-сквамозни плаки. (1e). Не се откриват лезии по останалата кожа, лигавиците, ноктите и скалпа. Хистологичното изследване  от засегнат кожен участък установи, хиперплазия и хипергранулоза на епидермиса, дегенерация на базалния слой (фиг. 2а-2с) и обилен периваскуларен лимфоцитен инфилтрат (фиг. 2с), отговарящи на хистологичната картина  на  лихен планус.
След консултация с кардиолог приемът на ACE-инхибитор и бета- блокер се преустанови и се замени с медикаменти от групата на калциевите антагонисти и антистенокардните лекарства.

Проведе се системна терапия с деслоратидин 5 мг/дн, а локална с метилпреднизолон ацепонат крем два пъти дневно. Четири седмици по-късно пациентът съобщи за намаляване на сърбежа и частично обратно развитие на обрива.

Обсъждане
LP е остро или хронично сърбящо, папулозно заболяване на кожата и лигавиците.  Класическият LP започва най-често във възрастта между 30 и 60 години, като преобладава засягането на женския пол (1). Честотата му е между 0,14% и 1,2% от всички дерматологични заболявания (1). Палмо-плантарният вариант се наблюдава по-често при мъжете, отколкото при жените (6).

В повечето случаи LP се определя като идиопатична дерматоза, при която важна роля играе клетъчно-медиирания имунитет. Лекарства, метали (злато, живак), инфекции (хепатит C вирус) или стрес могат да отключат заболяването.

Началото на заболяването може да бъде остро (дни) или незабележимо (в продължение на седмици).

Папулите при класическия LP засягат предилекционно флексорните участъци на китките, предните участъци на подбедриците, лумбо-сакралната зона, оралната и генитална лигавици. Лицето и скалпа, както дланите и ходилата, обикновено са пощадени при класическия вариант (7). LPPP засяга по-често стъпалата, отколкото дланите, като най-често срещаното място е вътрешната плантарна дъга (6).

Характерните обривни единици при LP са розови до виолетови блестящи, лъскави, полигонални или овални папули с плоска, лъскава повърхност, покрита с бели линии (Wickham striae). Лезиите се характеризират с т.нар. 4 P-s – papule, purple, polygonal, pruritic (папула, лилаво, полигонално, сърбеж).

Папулите при LP могат да бъдат дисеминирани или групирани в по-големи лезии, като често се наблюдава т. нар. феномен на Кьобнер. Мукозните мембрани при класическия LP са засегнати при повече от половината от пациентите, като най-често това са лигавицата на устната кухина и езика. Мукозните промени се представят под формата на дантелени, мрежести бели ивици, бели папули или плаки, както и атрофични и улцерирани лезии (1). За разлика от класическия LP, при палмоплантания вариант рядко се наблюдават стрии на Wickham и блестяща повърхност.

В областта на скалпа в хода на заболяването може да възникне цикатриална алопеция. При промени на ноктите обиновено се наблюдава латерално изтъняване, надлъжно набраздяване, дорзален птеригиум, онихолиза до дистрофия на всички нокти.

Основният субективен симптом е сърбежът, но при орално засягане е налице болка.

В литературата се съобщават различни морфологични варианти на LPPP:
точковидни хиперкератотични папули, хиперпигментни папули и плаки, дифузна хиперпигментация, везикули, були, язви, и дори петехии (8-14).

През 1994 г., Попов изследва 150 болни с LP, като открива само при 8 от тях (5,3%) лезии по дланите и ходилата, но lichen planus palmoplantaris не е наблюдавал (15).

Диференциалната диагноза на LP включва придобита палмоплантарна кератодерма, псориазис, веруце вулгарис, калус, ксантоми, сифилис, порокератоза, лихен симплекс хроникус, тинеа педум и тинеа манум, лихеноиден дерматит (16). Тъй като клиничните характеристики на LPPP  не винаги подсказват диагнозата, хистологичното изследване е задължително. То помага за отдиференцирането на LP от псориазис, като установява хиперкератоза с фокална хипергранулоза, неправилна акантоза, дегенерация на базалния клетъчен слой и повърхностен дермален лимфохистиоцитен инфилтрат, колоидни тела (Civatte) в дълбокия епидермис и повърхностната дерма (17).

Обикновено LP протича хронично-рецидивиращо. Лезиите персистират месеци до години, но в някой случаи могат да изчезнат  спонтанно след 5-10 години.

LPPP е по-резистентен на лечение (18). Терапевтичните възможности включват системно и локално лечение.

Системно могат да се използват невролептици, транквиланти, антихистамини, циклоспорин, глюкокортикоиди, системни ретиноиди (ацитретин), сулфони, цитостатици (CyA, азатиоприн, метотрексат) (19). Локалната терапия включва глюкокортикоиди с оклузия или интралезионално, имуномодулатори (пимекролимус, такролимус), цитостатици (CyA)(19). Оралните лезии могат да се третират с глюкокортикоиди, мастен разтвор на витамин А, витамин А киселина (ретин А лосион), разтвори на циклоспорин и такролимус. Може да се приложи и физикална терапия – фотохимиотерапия (PUVA), паравертебрално ултравиолетово облъчване, променливо магнитно поле. Допълнителни възможности на лечение са алтернативната медицина (акупунктура) и високопланинското климатолечение.

При резистентни форми може да се предприеме оперативно лечение, най-често при хиперкератотичните и улцеративните форми на лихен планус (20). Препоръчват се още химически и билкови средства, като алое вера, зелен чай, сулфасалазин, метронидазол, микофенолат мофетил, гризеофулвин, талидомид или лазерно лечение (19,21).

Заключение
Представяме рядък клиничен случай на lichen planus palmoplantaris. Поставянето на диагнозата е предизвикателство и за опитния дерматолог, като хистологичното изследване е препоръчително. LPPP е по-резистентен на лечение в сравнение с класическия вариант на LP. В нашия случай от системната терапия с антихистамин и локалната с кортикостероиден крем постигнахме намаляване на сърбежа и частично обратно развитие на обрива след първите 4 седмици на лечение.

Библиография

  1. Fox B, Odom R. Papulosquamous diseases: a review. J Am Acad Dermatol. 1985;12:597–624.
  2. Landis M, Bohyer C, Bahrami S, et. al. Palmoplantar lichen planus: A rare presentation of a common disease. J Dermatol Case Rep. 2008;2:8–10.
  3. Kim MJ, Choi M, Na S, et. al. Two cases of palmoplantar lichen planus with various clinical features. J Dermatol. 2010;37:985–989.
  4. Mehta V, Vasanth V, Balachandran C. Palmar involvement in lichen planus. Dermatol Online J. 2009;15:12–13.
  5. Rotunda M, Craft N, Haley J. Hyperkeratotic plaques on the palms and soles. Palmoplantar lichen planus, hyperkeratotic variant. Arch Dermatol. 2004;140:1275–1280.
  6. Sánchez-Pérez J, Rios Buceta L, Fraga J, et. al. Lichen planus with lesions on the palms and/or soles: prevalence and clinicopathological study of 36 patients. Br J Dermatol. 2000;142:310–314.
  7. Boyd AS, Neldner KH. Lichen Planus. J Am Acad Dermatol. 1991;25:593–619.
  8. Kachhawa D, Kachhawa V, Kalla G, et. al. A clinico-aetiological profile of 375 cases of lichen planus. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 1995 Sep-Oct; 61(5): 276-279.
  9. Sait M, Garg B. Punctate keratoses of palms in lichen planus. Int J Dermatol. 1986;25:592–59
  10. Vijaikumar M, Thappa D, Gupta S. Diffuse palmar hyperpigmentation in lichen planus. Indian J Dermatol. 2001;46:182–18
  11. Rotunda A, Craft N, Haley J. Hyperkeratotic plaques on the palms and soles. Palmoplantar lichen planus, hyperkeratotic variant. Arch Dermatol. 2004;140:1275–12
  12. Al-Khenaizan S, Al Mubarak L. Ulcerative lichen planus of the sole: Excellent response to topical tacrolimus. Int J Dermatol. 2008;47:626–62
  13. Khandpur S, Kathuria S, Gupta R, et. al. Hyperkeratotic pitted plaques on the palms and soles. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2010;76:52–5
  14. Sripathi H, Kudur M, Prabhu S, et. al. Punctate keratotic papules and plaques over palm. Diagnosis: Hypertrophic lichen planus of palm. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2010;76:
  15. Попов, Я. Lichen ruber planus – клинични, психосоматични и лабораторни проучвания. Дис., д. м., МУ – София, 1994.
  16. Rotunda AM, Craft N, Haley J. Hyperkeratotic plaques on the palms and soles. Arch Dermatol. 2004;140:1275–1280.
  17. Sinha S, Sarkar R, Garg V. Palmoplantar Lesions of Lichen Planus. Indian J Dermatol. 2018 Jan-Feb;63(1):57-61.
  18. Yasar S, Serdar Z, Goktay F, et al. The successful treatment of palmoplantar hyperkeratotic lichen planus with enoxaparin. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2011;77:64–6
  19. Feily A, Yaghoobi R, Nilforoushzadeh M. Treatment modalities of palmoplantar lichen planus: a brief review. Postepy Dermatol Alergol. 2016 Dec;33(6):411-415.
  20. Moss A, Harman R. Surgical treatment of painful lichen planus of the hand and foot. Br J Plast Surg. 1986;39:402–40
  21. Mehraban S, Feily A. 308 nm excimer laser in dermatology. J Lasers Med Sci. 2014;5:8–12.

Фигури 1a-1h: Множество еритемо-сквамозни хиперкератотични папули, на места сливащи се в плаки по воларните, дорзалните и страничните участъци на ръцете и стъпалата.

Фигури 2а-2с: Хиперплазия и хипергранулоза на епидермиса, дегенерация на базалния слой, обилен периваскуларен лимфоцитен инфилтрат.